هرنی

انواع فتق:

فتق های بر اساس محل آنها نام گذاری می شود.

1-     فتق نافی: از نقص جدار شکم در ناف احشاشکمی عبور می کنند.

2-     فتق اینگوینال(هرنی معبنی) بر 3 نوع است.

الف- فتق اینگوینال غیر مستقیم: از بالای لیگامال اینگوینال و از ورای سوراخ داخلی کانال اینگوینال وارد کانال اینگوینال می شود و در مراحل پیشرفته از طریق کانال اینگوینال وارد کیسه بیضه شده و به آن فتق بیضوی( یا فتق اسکروتال) گویند.

ب:فتق اینگوینال مستقیم: از بالای لیگامان اینگوینال و طریق ضعف جدار شکم در مثلث هسلباخ از جدار شکم عبور می کند.

3-     فتق رانی: از زیر لیگامان اینگوینال و از طریق حلقه رانی وارد ران می شود.

4-     فتق شکمیVENTRAL: از سایر نواحلی جدار قدامی شکم قرار دارد.

5-     فتق اپیگاستریک: در منطقه اپی گاستر شکم و بین جناغ و ناف قرار دارد سایر انواع فتق(کمری پنتالون و... و لگنی) در حوصله این بحث نیست.

علل:

مادرزادی: معمولا در سال اول زندگی به علت عدم رشد کامل جدار شکم ایجاد می شوند ولی اولین نشانه های آن ممکن است در میانسالی یا پیری که بعللی فشار داخل شکم زیاد می شود متظاهر شوند.

اکتسابی: هر وضعیتی که بصورت مزمن فشار داخل شکم را افزایش دهد می تواند در ایجاد و پیشرفت فتق موثر باشد از جمله این عوامل می توان به چاقی زیاد و ورزشهای شدید- بلند کردن اجسام سنگین – سرفه مزمن- یبوست طولانی- و زور زدن زیاد در ضمن دفع مدفوع به مدت طولانی و بزرگی پروستات و حاملگی متعدد و تومورها و بزرگی ارگانهای داخل شکمی را نام برد.

پیری و بیماریهای ناتوان کننده مزمن باعث ضعف بیشتر مثلث هسلباخ و ایجاد فتق می گردد.

علائم عمومی فتق ها:

1-     بدون علامت: اوایل تشکیل آن معمولا توده و تورم خاصه در افراد چاق دیده نمی شود:

2-     توده یا تورم در کشاله ران یا بیضه یا ناف و یا سایر نواحی شکم.

این توده ترم و قابل جا انداختن می باشد والب با دراز کشیدن، خودبخود و یا با کمک دست جا می رود و هنگام برخاستن و راه رفتن و بلند کردن اجسام سنگین و زور زدن از جدار شکم عبور  کرده و سبب ایجاد توده وتورم می شود که اغلب بدون درد است و گاهی سبب درد خفیف و مبهم نیز می شود و البته درد شدید نشانه ایجاد عارضه در آن است. بهرحال فتق بیشتر در حال ایستادن خود را نشان می دهد. و در حالت خوابیده مخفی می شودو لذا در طی سونوگرافی ممکن است دیده نشود.

3-     درد شدید و در مراحل پیشرفته تهوع استفراغ در اثر احتباس فتق( که فتق جا نمی رود) و یا خفگی فتق(Stranosulaton) ایجاد می شود.

تشخیص فتق اینگوینال (غیر مستقیم- مستقیم – رانی) از یکدیگر مشکل بوده و اهمیت نیز ندارد. زیرا علائم آنهابسیار شباهت داشته و بعلاوه درمان همگی آنها مشابه و جراحی است.

تشخیص افتراقی:

·         درد کشاله ران با منشا عضلانی اسکلتی

·         انفادتوپاتی های (بزرگی غدد لنفاوی) گاهی تشکیل توده در کشاله ران می دهد.

·         هیدروسل: تجمع مایه در کیسه بیضه می تواند شبیه فتق اسکروتال(بیضوی) باشد

·         آبسه های کشاله ران

·         واریکوسل کشاله ران

درمان:

فتق های اینگوینال را باید همیشه حتی اگر بدون علامت باشد با عمل جراحی در اولین فرصت ممکن ترمیم کرد. این توصیه شامل تمام بیماران در تمام گروه سنی از نوزادی تا پیری است زیرا عوارض خطرناک آن مثل گیرافتادگی انسداد و اختناق خطرات بسیار بیشتری نسبت به خطرات عمل جراحی دادند و خاص اینکه یک عمل جراحی غیر اورژانس را تبدیل به عمل جراحی اورژانس می کنند و میزان مرگ و میر در طی عمل اورژانس بسیار بیشتر است.

بیماران ترمیم فتق در طی یک عمل جراحی الکتیو(غیر اورژانس) را بسیار بهتر از یک عمل اورژانس تحمل می کنند زیرا در طی عمل جراحی غیر اورژانس بیماریهای دیگر مثل فشار خون و  دیابت و اختلالات خونی و قلبی و...

کنترل می شود و سپس اقدام به عمل جراحی می شود خاص اینکه در این موارد بیمار را می توان بدون بیهوشی و با استفاده از بیحسی موضعی عمل کرده و بلافاصله مرخص نموده وحتی با استفاده از داروهای بی حسی طولانی اثر مثل bupiracain بلافاصله به محل کار خود مراجعه نمایند.

اگر بیمار دچار بزرگی پروستات(B.P.H) است ابتدا باید آنرا درمان نمود زیرا پس از عمل دراینها احتمال احتباس ادراری و عفونت ادراری وجود دارد . اگر بیمار دچار سرفه های مزمن و یبوست است ابتدا باید آنها را درمان کرد. فتق دردناک که نشانه گیرافتادگی و احتباسINCARCERATION و اختناق (خفگی) STRANGULATIE است را باید بطور اورژانس و بدون فوت وقت مورد عمل جراحی قرار داد البته در اینها خاصه اگر بیماری های مهم دیگری بطور توام وجود دارد ابتدا در صورت امکان فتق جا انداخته می شود و سپس در شرایط بهتری اقدام به عمل جراحی می شود البته اگر فتق جا نمی رود بلافاصله باید عمل بشود.

اگر بیمار تب دارد و یا افزایش شمارش گلبولهای سفید و افزایش تعداد نبض دارد نباید اقدام به جا انداختن فتق کرد زیرا اینها نشانه استرانگولاسیون (خفگی) روده هستند و جا انداختن فتق در اینها بسیار خطرناک است.

فتق استرانگوله معمولا جا نمی رود ولی چون گاهی فتق استرانگوله نیز می تواند جابرود صلاح است که بعداز جا انداختن فتق دراولین فرصت(ترجیحا 24 ساعت بعد) اقدام به عمل جراحی فتق نمود.

 اصول درمانی جراحی فتق: موفقیت ترمیم به تشخیص و درمان عوامل تشدید کننده( مثل یبوست مزمن و سرفه مزمن و بزرگی پروستات و... بستگی دارد.

حلقه داخلی باید کوچک بشود و باید  مثلث هسلباخ تقویت بشود. در مردانی که فتق عود کننده دارند به ندرت می توان طناب منوی را قطع کرد. حلقه داخلی را کاملا مسدود نمود و دراینها می توان بیضه را برداشت یا در داخل کیسه بیضوی (اسکلرولوم) باقی گذاشت ولی برداشتن آن ارجح است.

اگر بیمار فتق بزرگ دو طرفه دارد نباید همزمان هر دو فتق را درمان نمود زیرا کشیدگی بیشتر در ترمیم میزان عود و عوارض جراحی را افزایش می دهد ولی در ترمیم لابیار اسکوپیک و یا در صورت استفاده از مش انجام همزمان آنها بلامانع است. درهر حال فتق های کوچک دوطرفه را می توان همزمان ترمیم کرد.

در فتق های عود شده بعلت کوچکی دهانه فتق خط گیر افتادگی و اختناق بیشتر است و لذا باید زودتر عمل شوند.

امروزه استفاده از مش MESH در ترمیم تمامی انواع فتق یک اصل مهم در ترمیم فتق ها می باشد و شانس عود را بسیار کمتر می کند.

مش انواع مختلف دارند که شرح آنها در حوصله این بحث نیست.

ترمیم فتق با لاپارسکپی و بدون باز کردن جدار شکم خاصه در فتق های عود شده و فتق های دوطرفه بسیار مفید و ارجح است ولی بیمار باید بیهوش شود و با بیحسی موضعی قابل انجام نیست و در لاپاراسکپی همیشه از مش استفاده می شود ولی البته عمل جراحی لاپاراسکوپیک بسیار گرانتر است اما بیمار دوران نقاهت بسیار کمتری دارد

+ نوشته شده در  یکشنبه 1390/09/27ساعت 20:27  توسط محبوبه طالب حسینی  |